Olá amigos e amigas da Comunidade, terminamos a semana do PNE para concursos com uma postagem muito importante, provavelmente a mais importante de todas, pois vamos revisar os cuidados odontológicos no período gestacional, o tema mais cobrado de PNE nas provas de concursos para CD. Na próxima semana retomamos os temas gerais.
Aproveito para pedir que você convide os amigos(as) CDs ou estudantes de Odontologia para participar conosco, quanto maior o número de pessoas, mais trocamos conhecimentos e ajudamos na aprovação mais rápida.
Bem, vamos lá?
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Introdução
Durante o período gestacional a mulher experimenta diversas mudanças físicas, psicológicas e hormonais, especialmente de estrogênio e progesterona, com impactos evidentes sobre a sua saúde bucal. As mudanças de hábitos alimentares e com o autocuidado bucal também favorecem a instalação de problemas como a cárie e a gengivite, além de outros problemas periodontais. A evolução normal e desejável do pré-natal também pode ser afetada por problemas bucais, pois hoje sabemos que algumas doenças podem, por exemplo, induzir à prematuridade do parto, com consequente baixo peso do bebê ao nascer, situação que aumenta o risco de mortalidade do neonato. Outra questão, não menos importante, são os fatores externos relacionados ao atendimento odontológico, dentre eles destacamos a sensibilidade do feto aos medicamentos e outras drogas administradas à gestante pelo cirurgião-dentista, com destaque aos anestésicos e vasoconstrictores. Importante também relembrarmos aqui a questão da exposição à radiação, controversa entre profissionais e pacientes, mas repleta de evidências para a prática clínica e para o melhor desempenho na sua prova de concurso.
Não iremos trabalhar aqui questões gerais sobre o período gestacional, mas sim sobre questões sobre cuidados odontológicos e manifestações bucais na gestante, pois aqui se encontram praticamente 100% das questões cobradas nas provas do CD.
Manifestações bucais na gestação
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Náuseas e vômitos (êmese gravídica)
A prevalência de náuseas e de vômitos na gestação (êmese gravídica) está em torno de 85%, sendo que em 25% dos casos se observa, exclusivamente, quadros de náusea matinal, e, no restante das gestantes, diversos graus de êmese associado à náusea.
O período onde a êmese gravídica mais ocorre se dá entre 5 e 9 semanas (90% das gestações), reduzindo progressivamente e tornando-se ocasional além da 20.a semana gestacional. Cerca de 10% das grávidas necessitam de apoio farmacológico com antieméticos.
Ao final você relembrará os medicamentos indicados e contra-indicados durante o período gestacional e na amamentação. Esse tópico é especialmente importante para a sua preparação.
Enquanto a êmese ocorre em 85% das gestações, existe um quadro grave que responde, em média, por 1,1% de todos os casos de náuseas e vômitos na gestação (NVG), é a chamada hiperêmese gravídica.
Hiperêmese gravídica
A ocorrência de náuseas e vômitos ocasionais até cerca de 14 semanas de gestação é chamada êmese gravídica, e pode ser considerada normal. Sua forma grave, a hiperêmese, ocorre em 0,3 a 2% das gestações, com vômitos persistentes que obrigam o jejum forçado e ocasionam perda de peso.
A causa da HG parece ser a rápida elevação dos níveis de estrogênios ou da subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG).
A maior parte das pacientes apresenta melhora a partir da segunda metade da gestação, mas em alguns casos o quadro clínico pode persistir até o parto.
Diagnóstico
- Vômitos incoercíveis antes da 20.a semana de gravidez.
- Perda de peso corporal (4% a 10%).
- Sinais de desidratação grave.
- Distúrbios hidroeletrolíticos.
- Cetose.
- Cetonúria.
- Alterações laboratoriais.
Prevalência
- 0,3 a 2% das gestações
- Adolescentes (maior prevalência).
- Menos comum em mães com abortamento prévio.
- Mais comum em gravidez gemelar.
- 50% tem diminuição de capacidade produtiva.
- 35% faltam ao trabalho (aproximadamente 62 horas perdidas).
Etiologia
- Alterações hormonais, especialmente a rápida elevação dos níveis de estrogênio ou da subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG).
- Transtornos psicológicos.
- Estudos relacionam a HG com a bactéria Helicobacter pylori.
Prevenção e tratamento
- Ingestão frequente de alimentos "leves".
- Suspensão temporária da ingestão oral, seguida por retomada gradual.
- Correção de alterações eletrolíticas (sódio, potássio, etc.), se presente.
Líquidos, tiamina, multivitamínicos.
Alguns estudos relatam a ação preventiva da Vitamina B6.
Antieméticos, se necessário.
Perimólise
Primeiramente lembre-se para a sua prova, que a perimólise não é um quadro exclusivo na gestante com hiperêmese, ela também pode ocorrer na bulimia, no refluxo gastroesofágico duradouro, dentre outros quadros sistêmicos que levam à acidificação do meio bucal. Essa questão é frequente em concursos!
A hiperêmese gravídica podem trazer repercussões negativas para a saúde bucal da gestante por duas razões principais:
- Acidificação do meio bucal por longo período.
- Impossibilidade de higiene oral adequada.
A acidificação do meio bucal pode levar à perimólise, que é a desmineralização do esmalte dentário, especialmente das superfícies linguais, pelo contato prolongado com os ácidos gástricos.
Esmalte palatino completamente desmineralizado em gestante com hiperêmese.
Manejo para prevenção e controle da erosão ácida na gestante
- Eliminar bebidas gaseificadas.
- Reduzir consumo de sucos cítricos.
- Escovar os dentes após o vômito.
- Bochechos com bicarbonato de sódio para redução do pH.
- Uso intensivo de fluoretos de uso tópico (creme dental fluoretado, aplicações profissionais de géis ou vernizes e bochechos diários com Fluoreto de sódio 0,05%).
- Incentivar o uso de chicletes sem açúcar e com xylitol.
Cárie dentária
Gestantes estão mais propensas à cárie devido à mudança de hábitos alimentares e dos cuidados bucais. As mudanças estão, provavelmente, relacionadas às alterações psicológicas normais ao período gestacional. Ao contrário do senso comum, a gravidez também não causa a perda de minerais dos dentes da mãe para formar as estruturas dentárias do bebê.
Evidências sobre a maior prevalência de cáries em gestantes
- Aumento da sensação de fome no primeiro trimestre da gravidez, aumentando a frequência de ingestas.
- Maior necessidade calórica, levando a gestante ao aumento da quantidade e da frequência de consumo de carbohidratos, especialmente de sacarose.
- Compressão do útero sobre o estômago que ocasiona maior acidez dos biofilmes pelo refluxo gastroesofágico.
- Náuseas e vômitos no início do período gestacional reduzem gravemente o pH dos biofilmes.
Gengivite gravídica
Distúrbios hormonais podem prejudicar o equilíbrio da reação do hospedeiro frente aos produtos do biofilme, especialmente os hormônios sexuais, que podem exercer influência sobre os tecidos do periodonto de diferentes formas:
- Alterando a resposta tecidual aos biofilmes.
- Influenciando a composição da microbiota do biofilme.
- Estimulando a síntese de citocinas inflamatórias, especialmente as prostaglandinas.
Os efeitos da gravidez sobre a inflamação gengival pré-existente já são sentidas no segundo mês da gestação. A exacerbação da resposta inflamatória acontece no segundo mês e coincide com a elevação dos níveis plasmáticos de estrógeno e progesterona. Tais níveis se elevam ainda mais no oitavo mês, momento em que a inflamação gengival atinge a sua máxima severidade. Assim parece haver uma associação entre o nível desses hormônios e a resposta tecidual aos fatores etiológicos locais.
Importante, então, para a sua prova:
- É necessário haver a inflamação gengival pré-existente na gestante.
- No segundo mês gestacional há exacerbação do quadro inflamatório devido à elevação de estrógeno e progesterona.
- A gengivite atinge o ápice no oitavo mês, quando os hormônios citados estão ainda mais aumentados.
Granuloma gravídico
O granuloma piogênico ocorre entre 3,8 a 7% de todas as biópsias da cavidade oral. Em gestantes ele é denominado granuloma ou tumor gravídico.
O granuloma gravídico parece estar associado com a ingestão de contraceptivos orais, indicando que os hormônios sexuais femininos desempenham importante papel na patogênese da lesão.
Doença periodontal
O biofilme é fator etiológico primário para DP. Patógenos periodontais, de forma isolada e em indivíduos não susceptíveis, são insuficientes para a instalação da DP. Os mediadores sistêmicos devem ser compreendidos, pois interferem na instalação, desenvolvimento e gravidade da DP.
Na gestação os níveis aumentados de hormônios sexuais são mantidos na fase lútea, o que resulta na implementação do embrião até o nascimento. A grávida, próximo ao parto, produz grandes quantidades de estradiol, estriol e progesterona. A inflamação gengival iniciada pela placa e exacerbada por essas alterações hormonais no segundo e terceiro trimestre da gravidez é denominada, por muitos, gengivite gravídica.
Durante a gravidez a progesterona chega a 100 mg/ml, 10 vezes mais que seu pico na fase lútea. O estradiol no sangue pode estar 30 vezes mais alto do que durante o ciclo reprodutivo. O estrógeno e a progesterona possuem diferentes papéis. O estrógeno pode regular a proliferação celular, a diferenciação e a queratinização dos tecidos de revestimento, enquanto a progesterona influencia a permeabilidade ao nível da micro-vascularização, altera o índice e o padrão de produção de colágeno e aumenta o metabolismo dos folatos, necessário para a manutenção dos tecidos.
Uma alta concentração dos hormônios sexuais no tecido gengival, saliva, soro e fluido crevicular gengival pode intensificar a resposta inflamatória. Existe aumento da concentração dos hormônios sexuais na saliva no primeiro mês de gestação, alcançando seu pico aos oito meses, junto com o aumento de Prevotella intermedia, consequentemente, o número de áreas gengivais sangrentas e com vermelhidão aumenta até um mês após o parto.
Os hormônios sexuais no fluido crevicular promovem um meio de cultura adequado para os patógenos periodontais.
A ação de hormônios sexuais, especialmente o estrogênio, sobre o periodonto da gestante se dá por:
- O estrogênio afeta as peroxidases salivares, que atuam contra diversos microrganismos, pela alteração do potencial de oxi-redução.
- O estrogênio possui efeito estimulador sobre o metabolismo do colágeno e angiogênese.
- O estrogênio pode desencadear as vias autócrinas ou parácrinas de sinalização do fator de crescimento polipeptídeo, com efeitos que podem ser parcialmente mediados pelo próprio receptor de estrogênio.
- O estrogênio e a progesterona podem modular as respostas vasculares e a renovação do tecido conjuntivo no periodonto, associados à interação com mediadores inflamatórios.
O aumento na inflamação dos tecidos gengivais na gestante é uma situação reversível e autolimitante. Os tecidos gengivais retornam à situação normal quando os níveis de estrogênio e progesterona alcançam os valores iniciais, após o parto. Contudo quando as mulheres são suscetíveis à doença periodontal, a doença gengival pode progredir para a periodontite.
Lipotímia e síncope
Ocorrem devido à vasodilatação (efeito da progesterona) e à estase* sanguínea nos membros inferiores e territórios esplâncnico** e pélvico. Essas alterações reduzem o débito cardíaco, a pressão arterial e o fluxo cerebral, causando os sintomas. A hipoglicemia também pode contribuir para o distúrbio.
O decúbito dorsal pode precipitar a Síndrome da Hipotensão Supina, também chamada de Síndrome Ortostática ou Síndrome da Veia Cava, no 3º trimestre gestacional. A mesma se dá por compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico.
*Estase = menor circulação sanguínea; **Esplâncnico = relativo às vísceras.
Principais cuidados cobrados em concurso
Antes de listarmos os cuidados odontológicos com a gestante, é necessário relembrar a importância do período organogênico, pois é a fase onde o feto é mais susceptível à ação teratogênica dos fatores externos administrados por CD's.
Período organogênico
Muito importante para o seu concurso é saber que o período organogênico é o estágio gestacional que vai da 4.a à 8.a semana, período onde ocorre a maior parte do desenvolvimento embrionário e que estabelece a formação das principais estruturas internas e externas do organismo fetal. Durante o período organogênico ocorre a formação de vários sistemas de órgãos. Apesar de formar muitos tecidos, órgãos e sistemas, os mesmos ainda apresentam pouca funcionalidade.
É no período organogênico que o feto apresenta maior suscetibilidade à teratogênese, incluídas as más-formações relacionadas à ação indesejada de drogas lícitas, como os medicamentos, de drogas ilícitas e das radiações ionizantes, como os Raios X, dentre outras.
Entenda e leve para o seu resumo o que é o período organogênico e em que fase ele ocorre.
Exposição à radiação ionizante (RX)
Vamos iniciar verificando a exposição a doses de radiação X em diferentes situações.
*rad = unidade de dose de radiação absorvida. Equivale a 0,001 Gray (Gy), que é a é a unidade oficial de dose de radiação absorvida.
Importante ressaltar que as bancas evitam questões dicotômicas, como "pode ou não pode fazer RX na gestante?", devido ao tema ser controverso.
Anestésicos e vasoconstrictores
Atenção! Metahemoglobinemia relacionada à prilocaína e à articaína é muito cobrada em provas de concurso, e a maioria dos seus concorrentes erram.
Fármacos na gestação
Repercussões negativas de fármacos na gestação mais cobradas em provas:
- AAS: Processos hemorrágicos; má-formação do SNC.
- ERITROMICINA (ESTOLATO): Alteração nas enzimas hepáticas.
- TETRACICLINA: Causa disfunção hepática e renal. Forma complexo tetraciclina-ortofosfato de Ca++, causando pigmentação dentária.
- CORTICÓIDES: Podem causar inibição do trabalho de parto.
- BENZODIAZEPÍNICOS: Estudos relacionam às fissuras lábio-palatais. Podem causar depressão respiratória.
MEDICAMENTOS MAIS COBRADOS NAS PROVAS DE CONCURSO PARA CD
Outras drogas incompatíveis com a gestação:
- Ácido retinóico oral
- Anfrepramona
- Anfetamina
- Benazepril
- Fibratos
- Captopril e derivados
- Vastatinas
- Ciproterona
- Clomifeno
- Clorpropamida
- Desogestrel
- Danazol
- Epinefrina
- Estrogênios
- Fempromporex
- Hipoglicemiantes orais
- Isotritinoína
- Misoprostol
- Varfarina
Bem, o tema exigiu o texto mais longo, pois os tópicos aqui colocados são bastante cobrados em prova, de qualquer forma acreditamos que a aula está bastante adequada ao seu propósito.
Importante salientar que algumas questões são controversas, outras são tidas de forma diferente por diferentes autores, e isso se reflete nas provas de concurso. Assim como no Curso Preparatório para Cirurgiões-Dentistas do MeuPreparo, procuramos trazer, nessas situações ditas controversas, o que é mais aceito pela maioria das bancas de concurso.
Por hoje é isso, concluímos a Semana do PNE com cinco temas abordados, mas, é necessário que os demais temas sejam estudados, pois PNE é sempre presente nas provas. No Curso Preparatório abordamos os 14 temas de PNE mais cobrados em provas para CD, mas, infelizmente, não temos como tratar de todos aqui.
Novamente peço e agradeço que você indique a Comunidade MeuPreparo para os seus colegas que podem ser beneficiados(as) na preparação para concursos.
Um abraço e um ótimo final de semana!
Prof. Antonio Carlos Nascimento, Coordenador de Conteúdo do MeuPreparo.